经鼻蝶内镜手术 颅底硬膜肥大怎么办？

后记：尽管现阶段有很多媒体报道详细描述过在经鼻蝶内镜奥义后复建里面硬脑膜切下的更进一步和更进一步，但是，关于经鼻蝶内镜下硬脑膜切下修整作法已为不能得到药理学上的审核。最近，来自日本明治大学内科的 Hara 药剂师等对经鼻蝶内镜下建构用于黏膜瓣的硬脑膜切下技奥义这一颅底修整作法是否减少循环系统勾透过了药理学审核，并将文章公开发表格在 World Neurosurgery 上。分析采样为来自明治大学公立医院 2010 年 6 月至 2015 年 5 月不能接受经鼻蝶内镜手奥义的 190 例患儿。

现阶段，经鼻蝶内镜下手奥义早就最常成为肩区病变的选用治疗，有数垂体腺瘤、脑膜瘤、脊索瘤、神经鞘瘤和颅咽管瘤等。相比较于现代的开颅作法，在一些颅底里面，经鼻蝶内镜手奥义形式兼具微来袭和清晰实景角度的实用性。然而，经鼻蝶内镜下手奥义的众多缺点也格外引人注目，即奥义后循环系统勾的颇高风险性，尤其是在经鼻蝶内镜下增加入路里面，颅底硬脑膜的伸长更是技奥义上的众多面对。

有媒体报道称之为，在肩结节脑膜瘤或颅咽管瘤患儿里面，奥义后循环系统勾的发生率超出了 4.6%～40%。到现阶段为止，早就由各种各样的颅底功能障碍的伸长技奥义早就被媒体报道，有数免疫胆固醇重制、硬脑膜切下、皮下组织重制、鼻里面先于肾脏头部（NSF）以及是否建立联系用于硬性胶合板倚靠物。然而，上述作法的能力也在各类媒体报道里面各有不同，至今也不能建立起颅底伸长复建的规范。此外，应立即用于腰大池过水的放于也颇具质疑。

现在，经鼻蝶内镜下惯用的奥义里面循环系统勾分级制度为 KELLY 分级制度，即 0 级：未观察到循环系统勾，通过 Valsalva 手部确认；1 级：极小渗勾但无轻微肩先于功能障碍，通过 Valsalva 手部确认；2 级：里面等生产量循环系统勾，有较轻微的肩先于功能障碍；3 级：出现大生产量循环系统勾及大的肩先于功能障碍。

鼻里面先于头部（NSF）已被证实为传染病奥义后循环系统勾最可靠的作法之一，并使得奥义后修整复建的能力也大幅度提颇高，但在经鼻蝶内镜增加入路手奥义的颇高流生产量循环系统勾患儿里面，只不过用于鼻里面先于肾脏头部（NSF）仍然是不够的。因此，多层封闭用于皮下组织或胆固醇重制或硬性胶合板倚靠物包裹鼻里面先于肾脏头部（NSF）仍被录用建立联系用于。

有媒体报道称之为在颇高流生产量循环系统勾患儿里面，建立联系用于无切下六边形重制和鼻里面先于肾脏头部（NSF）奥义后的循环系统勾发生率超出了 5.7%，另外的一篇媒体报道称之为用于硬性胶合板倚靠的皮下组织重制奥义后循环系统勾发生率超出了 4.35%。

然而，硬性胶合板倚靠物的用于也不一定总是可实现的，例如硬性胶合板倚靠物可能会引起接种或在长期预后里面放任上皮的转变成，或者一旦开刀，用于硬性倚靠物（如铝新浪）将使得终于入路变得十分困难。

为此，Hara 药剂师等选择硬脑膜切下后插入胆固醇重制或皮下组织重制来替换硬性胶合板倚靠物。并且，Hara 药剂师等根据奥义里面循环系统勾的分级制度实施了一套颅底复建的规范化流程。奥义里面循环系统勾 1～2 级：免疫胆固醇重制，随后硬脑膜切下并以蝶窦小肠瓣构成。奥义里面循环系统勾 3 级：多层的六边形切下和空白非切下的皮下组织重制并构成以鼻里面先于肾脏头部（NSF）。奥义里面操作参照示意图 1、2、3。

示意图 1. 少生产量、里面生产量循环系统勾（等级 1 和 2）颅底修整作法。（A）蝶窦的小肠瓣收获右示意图。蝶窦里面的间先于被钻开以后，黏膜从蝶窦后顶碎裂。碎裂一般值得注意蝶窦的间先于开始，然后被碎裂的小肠被放于远离计划颅底开放区。另外，至少有部份小肠应与骨保持联系，保持肾脏储备。为了防止小肠阻碍后续手奥义进程，用利尿纱放在小肠颈侧引人注目口腔去不再修整利尿。（B）内窥镜示意图示全切一个无功能性垂体腺瘤后的肩小管疝。少生产量循环系统渗出的实际上。（C）头部胆固醇重制放于在肩内。（D）以 6-0 尼龙线在肩底透过硬脑膜切下，一共切下 2 个点，每个点穿有 3 垫（虚线显示如何将肩）。（E）肩底硬脑膜切下右示意图。（F）切下后的硬脑膜和骨面构成有加设的带蒂蝶窦小肠瓣，放于后用纤维蛋白胶单独。（G）在放于利尿纱在小肠后头部透过加颇高后，所有的重制物均用绵蝶窦内的 Beschitin-F 布料章鱼所轻轻倚靠

示意图 2. 奥义里面大生产量循环系统勾（3 级）的颅底修整作法。（A）颅咽管瘤被几乎清除后的内镜角度。第三肺部底早就被关上。（B）该嵌体阔皮下组织重制是用 6-0 尼龙线在 5 个点切下单独于硬脑膜边缘。（C）构成物阔皮下组织重制物放于范围超过在内置重制物和肩底硬脑膜。（D）表格面重制物外构成有鼻里面先于头部

示意图 3. 切除兼具最常硬脑膜侵扰的斜坡脊索瘤后奥义内镜照片。这个不小的硬脑膜功能障碍是切除和浸润硬脑膜（虚线表格示的硬膜功能障碍的周边地区）后实际上的

Hara 药剂师等对经鼻蝶内镜手奥义里面颇高流生产量循环系统勾案例的颅底修整结果与以往媒体报道透过了对比，并得出结果：经过 Hara 药剂师等规范化维护保养作法后，奥义后循环系统勾的发生率相比较其它较低，并且无一例患儿行循环系统勾的终于手奥义。其结果对比参照下表格。

表格 1 经鼻蝶内镜手奥义里面颇高流生产量循环系统勾处理可能注：CSF = 循环系统勾，NSF = 鼻里面先于肾脏头部。

Hara 药剂师认为，换用建构用于小肠瓣的硬膜切下技奥义来替换硬性胶合板倚靠物是安全可靠的，并且能适当传染病经鼻蝶内镜手奥义后的循环系统勾。用于这种作法，不并不需要应立即腰大池过水。

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