一例慢性乙型肝炎患者替比夫定抗药性改用恩替卡韦再抗药性改用丙酚替诺福韦病例分享

一、MRI参考

病症翁某某, 男，30 岁，以「反复乏力 10 年余，于是又发伴肝区胀闷 1 个后于。」为主诉于 2019.10.11 步行病情恶化。病情恶化年前 10 年余曾住院病症：慢特质丙型乙型肝炎；予替比夫实有特异特质疗程后 2 年余，因替比夫实有青霉素 (完全一致不详) 改作恩替卡韦特异特质疗程，期间不实有期检查和肝功仅短时间，HBV DNA 有特质，2 个后于年前乏力于是又发，特质质同年前，伴肝区胀闷疲劳，未重视及疗程，疼痛反复，1 个后于年前就诊我院检查和高血压体检: 丙一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 1121U/L, 天门冬一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 576U/L,γ-谷一氧化氮酰转赖氨酸 117U/L, 碱特质激酶 158U/L, 总胆汁酸 94.9μmol/L; HBV DNA 实有量 7.53E+06IU/ML（瓦伦，探测下限 500IU/ml，此表探测仅采用同一试剂）; 重症拟「慢特质丙型乙型肝炎」收住病情恶化，病情恶化后查原则上于是又生四套体检: 总酶 68 g/L, 白酶 33 g/L, 总胆红素 22.7μmol/L, 丙一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 1050U/L, 天门冬一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 312U/L,γ-谷一氧化氮酰转赖氨酸 102U/L, 碱特质激酶 130U/L; 丙肝免疫反应探测（CLIA 依此），细菌特质两对半实有量（自 HBsag 稀释）: 细菌特质表层效原 (稀释) 9612.33(无疼痛)IU/ml, 细菌特质表层免疫反应 0.00(有特质)IU/ml, 细菌特质病毒 e 效原 1.00(无疼痛)s/co, 效-HBe 免疫反应 0.35(无疼痛)s/co, 效-HBc 免疫反应 9.44(无疼痛)S/CO; 乙型肝炎 IgM 免疫反应 0.02(有特质)COI, 戊肝 IGM 免疫反应 0.04(有特质)COI, 戊肝 IgG 免疫反应 0.11(有特质)COI , 丙型乙型肝炎免疫反应测实有 0.09(有特质)COI; CT 平扫+三维重建，双肺纹理增多、增粗。2019-10-12，肝弹特质探测，肝细胞硬度值：21.0kpa 肝细胞脂肪变程度：260dB/m2019-10-14，彩超男全腹+胆结石，1、肝实质水声增粗伴轻度病变，请结合诊疗，提议实有期检查和 2、胆囊小弯曲特质病变 3、小肠轻度肿大 4、少量胆结石；病情恶化后予复方甘草酸苷、还原特质谷胱甘肽以保肝降酶，继续恩替卡韦特异特质疗程,10-28 青霉素DNA座探测 (肝研所) 分析报告: DNA已确定 (测序依此) B 型,rtI169T 野生型+++,rtV173L 野生型+++,rtL180M 特异特质型 M+++,rtA181T/V 野生型+++,rtT184 G 野生型+++,rtA194T 野生型+++,rtS202I/G 野生型+++,rtM204V/I/L 特异特质型 V+++,rtQ215S 野生型+++,rtI233V 野生型+++,rtN236T 野生型+++,rtM250V 野生型+++, 拉米夫实有 青霉素, 替比夫实有 青霉素, 恩替卡韦 当中度寻常, 阿德福韦 寻常, 替诺福韦 寻常; 10-28 检查和高血压体检: 丙一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 197U/L, 天门冬一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 64U/L,γ-谷一氧化氮酰转赖氨酸 91U/L, 予停恩替卡韦改作丙酚替诺福韦特异特质疗程，一周后检查和高血压体检: 总酶 74 g/L, 白酶 41 g/L, 总胆红素 19.9μmol/L, 丙一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 156U/L, 天门冬一氧化氮酸一氧化氮基转移酶 60U/L,γ-谷一氧化氮酰转赖氨酸 77U/L;HBV DNA 荧光实有量 PCR(肝研所):HBV DNA 实有量 2.63E+05IU/ML，病痛起色病情恶化。病情恶化后 2 周 (11.21) 检查和高血压短时间, HBV DNA 实有量 3.2E+03IU/ML。病痛起色。

二、医学专家点评

本确诊特点为：

(1) 该病症为非初治特异特质，病症胃癌较长, 十年年前开始服用替比夫实有后因青霉素改作恩替卡韦（最佳方案应是 TDF，因病症其所诱因无视选用 ETV）特异特质疗程, 后因恩替卡韦于是又青霉素, 病毒学跃进，高血压异常明显病情恶化。

（2）本次青霉素DNA座 rtL180M rtM204V/I/L, 分析报告提示拉米夫实有 青霉素, 替比夫实有 青霉素, 恩替卡韦 当中度寻常, 阿德福韦 寻常, 替诺福韦 寻常; 与病症充分连系后但因病症迄今拉米夫实有、替比夫实有 青霉素，恩替卡韦当中度寻常，与病症充分连系后病症选取 TAF。

（3）AASLD 的慢特质丙型乙型肝炎能避免简介指出，当 ETV 应用领域局限时，TAF 可以合理应用领域。TAF 是新型替诺福韦靶向年前体效生素，具有更是强大的白蛋白耐用特质，可以更是有效地将人参传输给肝细胞。TAF 在肾脏和白蛋白当中的耐用特质高且浓度较高，迄今尚未见到DNA型青霉素特异特质，针对已鉴实有出来的青霉素特质特异特质毒株有强力的组胺。

三、总结

TAF 在慢特质 HBV 感染者当中具有强效较高青霉素的特异特质作用，并且比 TDF 具有更是高的白蛋白耐用特质，更是强的肝细胞靶向特质，更是小的肾脏损伤、骨密度降较高等副作用。对于初治病症或者是采用特异特质疗程操作过程当中再次出现青霉素病症，提拔其后选取效病时优先选用 TAF。